Αν δεν θέλετε να γίνετε αποθήκες ανθρωπίνων ανταλλακτικών δηλώστε τώρα στα ΚΕΠ την άρνησή σας να γίνετε "αυτόματα" δωρητές οργάνων

Αν δεν θέλετε να γίνετε αποθήκες ανθρωπίνων ανταλλακτικών δηλώστε τώρα στα ΚΕΠ την άρνησή σας να γίνετε "αυτόματα" δωρητές οργάνων

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων Τμήμα Προώθησης Δωρεάς Ιστών & Οργάνων Αν. Τσόχα 5, 11521 Αθήνα

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

σε περίπτωση θανάτου δεν επιθυμώ να ληφθούν τα όργανά μου προς μεταμόσχευση

(4)

Ημερομηνία:      ……….20……

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.