Δήλωση ἄρνησης δωρεᾶς ὀργάνων (γιά ἐνήλικες καί γιά ἀνήλικα τέκνα) ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ

Με τις οδηγίες του Ινστιτούτου Καταναλωτών (http://www.inka.gr/?p=1181) και με κάποιες απαραίτητες λεπτομέρειες που προσθέσαμε και αλλάξαμε, προτείνουμε να στείλετε την δήλωση άρνησης "δωρεάς" οργάνων που θα συμπληρώσετε στους εξής φορείς:

Προς (αυτόν τον φορέα θποχρεωτικά έτσι κι αλλιώς) τον

·         Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ) Τμήμα Προώθησης Δωρεάς Ιστών & Οργάνων – Αν. Τσόχα 5, 11521 Αθήνα – Φαξ: 2107255066, τηλ: 2132027021, 2132027017, (υπόψη κ. Προέδρου)

Κοινοποίηση (για δική σας μεγαλύτερη ασφάλεια και κατοχύρωση) τούς παρακάτω φορεῖς:

·         Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο (ΠΙΣ) – Πλουτάρχου 3, Αθήνα 10675 – Φαξ: 2107258663, τηλ: 2107258660-2, 2107295031-2 (υπόψη κ. Προέδρου)

·         ΙΝΚΑ / Γενική Ομοσπονδία Καταναλωτών Ελλάδας – Γ΄ Σεπτεμβρίου 13, 10432 Αθήνα –Φαξ: 2103633976, τηλ: 2103632443.
.        Επιπλέον, ενημερώστε τον προσωπικό σας γιατρό, τον προσωπικό σας δικηγόρο, τον προσωπικό σας συμβολαιογράφο, τους συγγενείς και φίλους σας για την δήλωσή σας ότι δεν επιθυμείτε να είστε δότης οργάνων, με οποιονδήποτε τρόπο (προφορικά, δώστε τους επικυρωμένη φωτοτυπία της δήλωσής σας κλπ).

ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ

1. Συμπληρώστε το έντυπο δήλωσης με όλα τα στοιχεία που αναγράφονται, βεβαιώστε την υπογραφή σας από Δημόσια Αρχή (ΚΕΠ, Αστυνομία, Δήμο κτλ), και κρατείστε αντίγραφο. Αν έχετε παιδιά συμπληρώστε τα. Προσοχή όμως, μόλις συμπληρώσουν τα παιδιά τα 18 χρόνια θα πρέπει να κάνουν μόνα τους, πάλι τη δήλωση. 
2. Στείλτε την πρωτότυπη δήλωση στον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ) με έναν από τους τρεις παρακάτω τρόπους: Είτε με απευθείας παράδοση, είτε με αποστολή (με κούριερ ή με φαξ όχι με συστημένο), είτε με δικαστικό επιμελητή. Κρατείστε το αποδεικτικό αποστολής, ζητείστε αριθμό πρωτοκόλλου και αναμείνατε την επιβεβαιωτική επιστολή. Ενοχλήστε τους τηλεφωνικά, με φαξ ή με επιστολή, σε περίπτωση που καθυστερούν να σας στείλουν αποδεικτικό παραλαβής της δήλωσής σας, όσες φορές χρειαστεί.
3. Κοινοποιήστε τη δήλωση στον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο (ΠΙΣ), στο ΙΝΚΑ (ή και σε άλλο φορέα που εσείς κρίνετε) με κούριερ ή με φαξ (εδώ μη ζητάτε αριθμό πρωτοκόλλου), όπως ήδη σας αναφέραμε.

Κενό ἔντυπο ΥΠΕΥΘΥΝΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ, μπορεῖτε νά βρεῖτε καί νά ἐκτυπώσετε, εἴτε σέ μορφή pdf, εἴτε σέ μορφή doc, ἄν πατήσετε ἀντίστοιχα ἐδῶ:

Υπεύθυνη Δήλωση: pdf, doc

Σᾶς παραθέτουμε καί τήν ἱστοσελίδα πού ὑπάρχουν τά ἔντυπα:

http://www.entypa.info/genika/55-ypeyuynh-dhlvsh.html

Σας προτείνουμε το παρακάτω κείμενο, για να συμπληρώσετε την υπεύθυνη δήλωσή σας άρνησης δωρεάς οργάνων. Σε περίπτωση που δεν έχετε τέκνα, θα παραλείψετε την τελευταία παράγραφο πού ἀφορᾶ τό ἀνήλικο/ ή τα ανήλικα παιδιά σας, το οποίο/ ή τα οποία δηλώνει ο κηδεμόνας-γονεύς, στην δική του δήλωση.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων Τμήμα Προώθησης Δωρεάς Ιστών και Οργάνων Α. Τσόχα 5, 11521 Αθήνα

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του   Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Σε περίπτωση θανάτου δεν επιθυμώ να ληφθούν τα όργανά μου προς μεταμόσχευση.

Με την παρούσα υπεύθυνη δήλωσή μου, (γνωρίζοντας τις συνέπειες του νόμου περί ψευδούς δηλώσεως ) σας δηλώνω ότι: σε περίπτωση θανάτου μου δεν επιθυμώ να ληφθούν τα όργανά μου

και οι ιστοί μου προς μεταμόσχευση, δεν επιτρέπω σε κανέναν (συγγενή μου ή τρίτο  ή σε

οποιονδήποτε φορέα δημόσιο ή ιδιωτικό), σε οποιονδήποτε χρόνο, και για οποιαδήποτε αιτία, να

ανακαλέσει αυτή την απόφασή μου.

Ομοίως δεν εκχωρώ σε κανέναν, κανένα δικαίωμα στη σωματική μου ακεραιότητα (όπως το «τέστ άπνοιας») αν διαγνώσουν σε εμένα θάνατο ("εγκεφαλικό" ή όπως άλλως χαρακτηρισμένο). Επίσης δεν επιθυμώ να μου μεταμοσχευθούν όργανα ή ιστοί από "εγκεφαλικά νεκρό" άνθρωπο. Η παρούσα δήλωση, μπορεί να ανακληθεί μόνο από εμένα με συμβολαιογραφική πράξη. Επίσης αιτούμαι να γνωστοποιήσετε την παρούσα δήλωση, προς όλους τους αρμόδιους φορείς του δημοσίου και ιδιωτικού τομέα, που με οποιονδήποτε τρόπο εμπλέκονται με το θέμα (και συνεπώς τους θεωρώ ενημερωμένους). Τα ανωτέρω ισχύουν και για τα ανήλικα τέκνα μου. Ονοματεπώνυμο                                                                                              Ημερομηνία γέννησης (πρῶτο τέκνο) (δεύτερο τέκνο) (τρίτο τέκνο) (τέταρτο τέκνο) κλπ. (γιά περισσότερα τέκνα ὁμοίως)

Ημερομηνία:      ……….20……                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Ο – Η Δηλ.                                                                                                                                                                                       (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου  8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του  ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

 ΚΑΙΟΜΕΝΗ ΒΑΤΟΣ